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患者拿7人医保卡开药装满三轮车 医生发帖举报后帖子被删人被罚

发稿时间:2021-01-13 15:51 来源:青年生活

 患者拿7人医保卡开药装满三轮车 医生发帖举报后帖子被删人被罚

 
接到举报的廊坊市相关部门在深入调查后,发现这个套保“团伙”实涉12人,大多患有严重疾病,其中2人已经去世,但仍在开药。目前,涉嫌犯罪的5人已被公安机关采取强制措施。
 
廊坊市中医医院。摄影/辛颖
 
 
一位尿毒症患者拿着七个人的医保卡,到医院开药,几百盒的药价值10多万元,把一辆小三轮车装的满满当当,离开医院。
 
这样的情节出现在,2020年12月18日晚6点左右,一篇名为《我们的医保基金被人偷走了》的举报帖中。
 
举报者,是廊坊市中医医院(下称“廊坊中医院”)特病门诊的两位医生。这一举报帖发布在网上,直指三甲医院廊坊中医院存在“骗保7人团伙”和“大处方”。
 
接到举报的廊坊市相关部门在深入调查后,发现这个套保“团伙”实涉12人,大多患有严重疾病,其中2人已经去世,但仍在开药。目前,涉嫌犯罪的5人已被公安机关采取强制措施。
 
而另一位经常来医院开“大处方”的姜姓离休干部,被查出不对症的违规购药达21万余元,已全部追缴。
 
正值国家医保局、卫健委打击欺诈骗保专项治理“回头看”期间,这使廊坊的举报,迅速引起围观,有20多万网友点赞。
 
双方各执一词
 
二位举报者,从2020年2月起,不断向医院领导举报院内存在骗取医保基金现象,且称分管医保业务的副院长邢颖涛与骗保患者“有关系”。
 
“举报信中的部分内容不属实。具体情况还在调查。”廊坊中医院医改办负责人周玉刚回应《财经》记者称。
 
医院内部的初步调查结果是,举报信中提及的鲍某是尿毒症患者,副院长邢颖涛和他没有关系;也没有一个人拿着七张医保卡那么夸张,只是偶尔,鲍某会拿着亲属的医保卡来,医院信息系统中有三人姓鲍,几人经常一起来开药;处方初步看也没有问题,都是尿毒症患者需要的。
 
这一调查结论,两位举报者不认可。
 
期间,在2020年11月6日,廊坊中医院暂停了两位举报医生的处方权。《财经》记者获得的一份廊坊市卫健委文件显示,在11月初抽查中发现上述两名医生存在违规行为,由廊坊中医院暂停其处方权。
 
廊坊中医院的理由是,上级监管部门来院检查时,发现其所开处方,超说明书、超时、超剂量、超适应症用药。具体有,一个蟾酥粉处方为大处方,另一个为女性患者开具治疗前列腺的药物,且对同一患者开具多种癌症肿瘤药物。并有8张二人开具的处方被指出,“无特殊情况处方用量超过7日用量,需延长处方未注明理由。”
 
两位举报者在接受《财经》记者采访时认为,自己的处方没有问题,受到处分另有原因,是因为举报。二人称,此前曾被骗保者威胁用“三轮车撞人”。
 
《财经》记者致电副院长邢颖涛进行求证,其回复“所有问题请联系周(玉刚)科长”。
 
随后,二人向当地卫健委反映情况。卫健委中医科调查结果是,廊坊市中医医院开具的蟾酥粉处方,均用于肿瘤慢性病患者,且最大用量为30天,不存在超量开具蟾酥粉的情况。
 
两人决定将举报信直接发布到网络,不到24小时后,2020年12月19日下午,廊坊市医保局、卫健局、纪检等联合组成的调查组,进驻廊坊中医院。
 
2020年12月21日,两位举报者接到医院通知,恢复其处方权,《财经》记者了解到,二人已经回到医院出诊。
 
两天后,两位举报者接受了调查组面访,“调查组的人不断问我,是否知道一位丁姓患者已经去世,此人正是‘七人团伙’中的一位,还问我此前为什么给已经去世的人开药,我说我不知情,去世的人怎么还会有特病患者专用的医保卡?”
 
2021年1月7日,调查结果公布,套保“团伙”实涉12人。目前,涉嫌犯罪的5人已被公安机关采取强制措施。
 
涉嫌骗保行为已完成阶段调查。但两位举报者和医院的纠葛,还涉及医院内部管理的纠纷,截至《财经》记者发稿,廊坊市纪委已成立专案组。
 
 
廊坊市中医医院门诊处。摄影/辛颖
特病门诊是重灾区
 
“他那天把药装满了三轮车,上车后回头看了一眼医院,那个表情我忘不了,就是农民丰收的表情。”一位举报者告诉《财经》记者,鲍某是从特病门诊开出的药,因为好奇鲍某为什么开这么多药,他曾专门跟其到医院门口。
 
医院设立特病门诊,是给大病、慢病患者提供的一项便利,特病患者可以在门诊开药、治疗,按照住院的比例报销。
 
按廊坊市医保标准,特病患者在门诊看病,每年医保报销起付线500元。其中,大病的报销比例最高,如尿毒症报销比例为85%,最高可报销15万元;血友病、恶性血液病等报销比例75%,最高可报10万元。
 
为方便患者开药,特病患者门诊开药审核流程近年来一直在简化,在门诊成立特病科也是举措之一。2019年9月成立的廊坊中医院特病门诊见效明显,“每天有100多个号”,即便在周末其他内科诊室少有患者的时候,特病门诊外也在排队。
 
两位举报者是2019年退休被返聘到特病门诊,发现鲍某开药异常是2020年2月,此时新冠疫情防控严格,为减少患者去医院,也不耽误其用药,国家医保局在2月2日发文支持“长处方”,医生一次可以开出3个月的用药量。此前,慢病处方周期最长一个月。
 
廊坊市从2020年2月5日开始执行新规。“鲍某来了都是要求按照最大量开药,每个月拿好几个人的医保卡来,开一样的药,有几个人的卡是固定的,有几个人的卡是偶尔出现,比较常见的有7个人。”一位举报者向《财经》记者提供的鲍某挂号记录中,在不到4个月的时间里(2019年11月4日—2020年2月13日),鲍某6次挂号特病门诊。
 
其中,2月7日的处方中,鲍某在特病门诊分别开了30盒开同、30盒罗盖全,用药天数35天。不过,另一张处方显示,2月13日,鲍某再次来到特病门诊开药,开同、罗盖全又各开了30盒。
 
一位乡镇卫生院的全科医生对《财经》记者分析,这些药都是肾功能衰竭患者用药。如果是平时,20盒都很难开出来,但是疫情期间可能开到3个月或者更长的用量,单看一张处方是没有问题的。但是如果患者每个月都开这么多药,确实有问题。
 
在举报人提供的另一份证据中,4月1日到特病门诊挂号的一份开药结算单,有5笔开药总金额均为9357.12元,另5笔开药金额均为2927.25元,其中有两位鲍姓患者。
 
“我也遇到过患者主动要求多开药的情况,有时已经给他开了一个月的药,过了半个月他说吃完了、药丢了、没保存好,各种理由,一、两次可以,如果连续三个月我就坚决不会再给他开药了,也是怀疑他涉嫌骗保。”上述全科医生说。
 
举报人还提供了一个10月23日的处方,与上述4月特病门诊开药结算单中的5人同名,其中,有两人开具30盒开同、36盒罗盖全和50盒百令胶囊。另外三人开具20盒开同、36盒罗盖全以及50盒百令胶囊,用药周期在三到四个月。
 
看过举报人提供的处方后,一位三甲医院血透医生对《财经》记者分析,如果按他平时的用药习惯,30盒开同可以用7、8个月。正常情况下医生绝无可能以这样的量去开药,不是医生的问题,是后面有黑色产业链,多开药,然后拿去私下卖掉,以此骗保、赚钱。大多数情况是患者自己要求开这么多,医生都是被动开处方,也不排除相互勾结。
 
据举报人称,鲍某是廊坊市中医医院的老患者,以前20多天来一次,最多能开一个月的药,疫情之后就越开越多。就此,《财经》记者向廊坊中医院两位肾病科门诊医生求证,均表示不了解情况。
 
“我曾问过鲍某开这么多药干嘛,他说换点钱花。如果不给他开药就赖在诊室里不走。他开药是有成本的,有时候他只拿了别人的医保卡,没有他们的身份证,挂号费一次15元。”一位举报者说,有时候心软,“那天他挂了5个号,我没给他开药,但帮他把挂号费都退了”。
 
据两位举报者称,曾先后跟同科室医生、医务科主任、副院长、院长反映过情况,但都没有结果。
 
此外,特病门诊的多张“大处方”也在举报中被提及。一位举报者向《财经》记者出示了处方,并分析,离休干部药品医保全额报销,且没有上限,有一位离休干部的家属常来开药。特病门诊的一个医生在6月17日给她开了增强免疫力的日达仙20支,500元一支,用20天。仅仅隔了两天,在6月19日又开了20支,用10天,从每天一支改为每天两支。加上其他的药,仅这两次,就开药价值4万多元。
 
虚构的医疗行为
 
举报信在2020年12月18日上网后一个多小时,一位廊坊中医院相关负责人就收到省级舆情监测部门的信息,“我是全院第一个知道的。向院领导汇报时,领导只是回复‘行了,知道了’。”
 
第二天上午,廊坊中医院针对举报内容紧急开会,院内成立两个调查组,医务科牵头调查医疗业务,纪检部门调查是否存在违纪行为,并公开发文“医院已经在调查处理”。
 
“上午的会院领导都在,当场就核实,邢颖涛副院长跟举报信提及的患者没有关系。医院目前还在进一步核实究竟开了多少药,用药量是不是符合医保规定,有没有超过3个月的标准。帖子上虽然说了好几种药,但是这几种药不一定都开给同一个病人了。”周玉刚说。
 

有关两位医生处方权被暂停一事,周玉刚解释,“医院是按照市里的要求暂停处方权的,市里下来检查发现了他们二人的处方有问题。”
 
市检查行动发生在一个月前。2020年11月6日,廊坊市多部门联合组织的医保医疗专项整治现场抽查,检查组成员包括纪检监察、卫健、医保、市场监管、医学药学、会计等。
 
廊坊中医院是被抽查的单位之一,抽检结束后,检查组立即向医院管理层反馈问题,并要求医院进一步核实。
 
除了特病门诊处方问题外,在抽检中暴露出的问题并不少。根据举报人给《财经》记者提供的11月6日廊坊中医院院方会议记录显示,在此次抽查中,医保专家查出三项问题,卫健发现九项问题。
 
卫健部门在查病历时,发现医院虚构医疗行为,在使用中药时虚构理由用药;西医开具中药;个别病例存在少收检查费和多收费。
 
其中,对于住院患者床位费与实际住院天数不符这一项,医院在整改方案中解释,经调查,引发此项问题的原因有两种,一是人为原因,患者出院时未仔细核对账目;二是系统不稳定,造成自动过费。
 
暂停两位特病门诊医生处方权的措施,也出现在这份整改方案中。“医院同事告诉我,检查中有6名医生处方被发现有问题,只有我们两人被停处方权。”举报人强调,不是因为被停了处方权才举报的,从2月份开始在院内举报,现在被停了处方权,又到医保、卫健委反映,都没有结果,也没有恢复处方权,才面向公众的。
 
2020年12月20日,举报帖子被删除,两位举报者均不知。
 
 
廊坊中医院特病门诊周末等候开药的患者。摄影/辛颖
查处骗保“举一反三”
 
廊坊市医保局得到消息已是2020年12月18日23点36分,局长张宝东当即安排,第二天上午取消市、县两级医保人员的休息日,召回已经到外地探亲的工作人员,对所有门诊特病患者医保基金使用情况进行全面排查。
 
市医保局派出三人,随联合调查组进驻廊坊中医院,进行基础数据核查。一位廊坊市医保工作人员对《财经》记者坦言,“(患者如果)吃一部分卖一部分,这东西不好定。比如一个人说每天吃两碗饭,实际上吃一碗卖一碗,等你去看的时候,他就是吃两碗。”
 
医保部门可以通过医保后台系统监控患者取药的数据,但“举报内容涉及到一个问题,患者开这个药,到底是我吃了还是我卖了,我们得筛数据再核实”。廊坊市医保局相关负责人告诉《财经》记者,“我们一定会按规章制度办事,如果涉及到违法违纪,会移交给相关部门,如果涉及到基金流失,我们一定追究责任。”
 
对于用医保卡他人代开药,确实存在特事特办的情况,比如一些重症、瘫痪在床的患者,可以由家属代为开药。
 
“任何一个政策它都要兼顾原则和人情。”廊坊市医保局相关负责人说。
 
廊坊市医保局对全市门特癌症病人跨性别用药情况进行了数据筛查,发现此类问题在其他医院也存在。
 
其中,部分癌症患者购药与门诊特病申报病种治疗所需用药不符,比如甲状腺癌患者购买治疗前列腺癌和乳腺癌的药品“戈舍瑞林”,前列腺癌患者购买治疗乳腺癌药品“来曲唑”。对此,医保部门已决定再成立专案组进行调查处理。
 
自2020年8月起,廊坊市开展医保医疗领域专项治理行动,累计收回违规资金526万元。
 
近日,国家医保局基金监管司负责人公开表示,在全国范围内部署开展欺诈骗保行为集中专项整治工作,严肃查处违规骗保行为,维护医保基金安全强化基金监管高压态势。
 
事实上,有些骗保行为很隐蔽,既有定点医疗机构和定点药店欺诈骗保,也有参保人员、用人单位、经办机构参与,固定证据较为困难。
 
“门诊慢、特病套保更为隐蔽,比虚假住院的查处难度更大,其实门诊骗保案件数量并不少,只不过个案金额规模都相对较小,而医保公开的典型案例以大额为主。”一位地方医保局负责人对《财经》记者说。
 
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